秦凈：全員參與 將精細化管理貫徹臨床診療全流程

過去幾十年，中國社會發(fā)生了由改革開放帶來的日新月異的變化，但是老百姓對看病的需求和要求卻沒有很大的改變，都是需要有優(yōu)質(zhì)高效低價的醫(yī)療服務，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理永恒的主題。

但是要真正做到滿足老百姓對看病質(zhì)量的要求，并不是一件很容易的事情。在“2014中國醫(yī)院論壇――醫(yī)療質(zhì)量管理的傳承分論壇”上，復旦大學附屬中山醫(yī)院秦凈副院長介紹，中山醫(yī)院的質(zhì)量管理始終圍繞以“患者為中心”這一宗旨，并號召醫(yī)院全員參與醫(yī)療質(zhì)量的全方位、全時段精細化管理。

全方位、全時段監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理12大主題

講醫(yī)療質(zhì)量管理首先要有標準。2011年，原衛(wèi)生部頒布了三級綜合醫(yī)院綜合評審實施細則，這是對三級醫(yī)院評審標準。

秦凈副院長介紹，中山醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理，主要由醫(yī)務處負責，由醫(yī)務處認真解讀實施細則、標準，把日常醫(yī)療活動監(jiān)督分為12個主題：診療管理、手術(shù)管理、抗菌藥物管理、輸血管理、新技術(shù)準入、病歷管理、臨床路徑、危急值、單病種、平均住院天數(shù)，醫(yī)技質(zhì)控、護理質(zhì)控。每個大項里又有非常多小項，以便監(jiān)控整個醫(yī)療醫(yī)療活動。

秦凈副院長特別強調(diào)了“非計劃再次手術(shù)管理”的重要性。目前，中山醫(yī)院每年的手術(shù)量逐年遞增已達5萬多例，這也使“非計劃再次手術(shù)”發(fā)生率較高。部分科室醫(yī)師對“非計劃再次手術(shù)”危害性的認識和重視不夠，致使相似錯誤一再發(fā)生。

比如一些醫(yī)生覺得自己的水平是行業(yè)老大，每天的開刀數(shù)無所顧忌，并讓下級醫(yī)生做輔助。而下級醫(yī)生水平有限，最終導致錯誤發(fā)生。若不狠抓，現(xiàn)狀將持續(xù)，帶來更多的醫(yī)療糾紛。

所謂全時段、全方位，在“非計劃再次手術(shù)”方面就表現(xiàn)為對醫(yī)院內(nèi)所有手術(shù)全方位覆蓋，包括傳統(tǒng)手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入手術(shù)、心導管手術(shù)等等。通過網(wǎng)絡系統(tǒng)實時掌控，管理者想了解“二進宮”的發(fā)生情況，只需通過管理網(wǎng)絡即可隨時查看。

通過“非計劃再次手術(shù)”管理，醫(yī)院設立了兩個平臺，“非計劃再次手術(shù)”網(wǎng)絡監(jiān)控平臺和不良事件上報平臺。過去，“二進宮”由手術(shù)護士長或者麻醉科醫(yī)生報告，但是這種方法是不得人心，通過建立這兩個平臺，現(xiàn)在大家有了不良事件，都會自覺報告。

在抓“非計劃再次手術(shù)”管理之前，“二進宮”發(fā)生率約7.5‰，現(xiàn)在已經(jīng)降到約2‰。

精細化管理貫徹臨床診療全流程

臨床上有各種各樣的流程，如果流程做得粗，那么醫(yī)生就會根據(jù)自己的理解對沒有規(guī)定的環(huán)節(jié)甚至已經(jīng)規(guī)定的環(huán)節(jié)做出自我理解，理由還很充分“制度是死的人是活的”，這樣的心態(tài)導致很多標準化流程在臨床實施過程中走了形。

因此，中山醫(yī)院力求做到每一個流程管理精細化，以此來規(guī)范臨床醫(yī)務人員，比如，對輸血的全流程精細化管理。通過自我設計輸血管理的流程，借助網(wǎng)絡和信息化的手段對輸血的每一個流程實施監(jiān)控。

輸血流程的多個環(huán)節(jié)，從醫(yī)生開出申請單分級審核，到血庫配血、發(fā)血，輸血核對，血液輸注，要做到全程記錄、全程監(jiān)控、隨時上報。

根據(jù)不同的輸血量分級審核，輸血量少于800毫克需上級醫(yī)生評審，800-1600毫升要科主任批準，大于1600毫升要醫(yī)務處批準。

除了輸血過程，還要求對輸血結(jié)果有記錄，每一袋血要產(chǎn)生一個記錄，通過電腦自動采集，還能明顯減少臨床醫(yī)生的書寫工作量。

通過輸血精細化管理系統(tǒng)，醫(yī)院已經(jīng)能夠做到信息自動采集，每一次輸血都能單列生成一條記錄，其優(yōu)勢也非常明顯，便于臨床查找更新不容易出錯，便于跟蹤不良反應。

通過輸血這個案例，醫(yī)院也認識到，抓精細化管理、信息化管理，并不是簡單的把紙制手工流程變成電腦化操作，而是要顧及流程合理，顧及減少醫(yī)護人員的勞動，并且一定要有安全提醒。

還有院內(nèi)會診流程，以往做法是科室開出會診單，并插入醫(yī)務處墻壁上的科室名錄袋，然后醫(yī)生拿著會診單去看病，效率極低。

為此，中山醫(yī)院開發(fā)了會診平臺，醫(yī)生在平臺上填寫“叫誰來會診，什么科室來會診”等信息，然后自動生成會診單，醫(yī)生在網(wǎng)絡上一看，就能了解自己今天有幾項會診。

會診平臺也做了質(zhì)量控制，比如說，請會診方是否認為該次會診有必要，請會診方是不是已經(jīng)做好相關(guān)準備，請會診方是不是有醫(yī)生陪同共同來討論病情都在質(zhì)控之列。

除了請會診方也可對出會診方評價，出會診方也能對請會診方作出意見評價。這種互評，雙方醫(yī)生看不到，有了這個質(zhì)控環(huán)節(jié)，雙方都有所顧忌，工作也會更加認真。

全員參與品管圈活動建言獻策

怎么樣做到全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理？秦凈副院長介紹，傳統(tǒng)模式是管理者監(jiān)督員工完成工作，做得好給獎勵，做得不好給批評。而現(xiàn)代化的管理理念要求全員參與，為員工創(chuàng)造釋放最大才能的文化氛圍。

按照這個思路，中山醫(yī)院內(nèi)部多年來一直開展全員參與的管理活動，特別是精神文明創(chuàng)新獎、金點子獎、管理科學基金申報。

此外，醫(yī)院還成立了品管圈（QCC），由10到12個人左右組成圈子，針對部門內(nèi)存在的問題，有針對性地進行討論，利用群體智慧和集體力量分析問題、解決問題，并且使所有參與人員都得到成就感、滿足感，提升工作積極性和效率。

自藥劑科開展品管圈活動后，醫(yī)院開展的衛(wèi)生部《QCC在我國醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中應用研究》課題在青浦分院順利結(jié)題，并獲得中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新獎。

秦凈副院長認為，通過努力，中山醫(yī)院品管圈活動取得了比較好的成績，6、7年來，醫(yī)院總共四輪組成了366個圈，至少3600人參與了活動，可以說基本實現(xiàn)了全員參與。

品管圈活動提升了員工質(zhì)量意識，培養(yǎng)了一大批掌握質(zhì)量管理工具的員工，也增加了全院凝聚力，而醫(yī)院獲得的“全國醫(yī)療機構(gòu)最佳雇主”稱號，也是職工對醫(yī)院的認可。

秦凈副院長說，通過總結(jié)質(zhì)控工作，他認為一個好的醫(yī)務管理模式創(chuàng)新，應該包含幾個要素：

首先，目的性明確。應該針對醫(yī)院管理過程中遇到的具體問題進行創(chuàng)新，目的是為了解決實際問題。

第二，非常強調(diào)可操作性。有一些所謂的實施方案，看上去很美，但是碰到具體情況往往沒有可操作性。作為醫(yī)院管理者，如何把上級部門的要求變成具有可操作性的舉措，需要大家的智慧。

第三，醫(yī)院管理的質(zhì)量改進。這是一個循序漸進的過程，不可只是一股腦兒的把舊東西全部推翻。

第四，醫(yī)療質(zhì)量管理的改革。改革一定要保證醫(yī)療質(zhì)量的順利進行，要對臨床工作的沖擊力小。