硬化性膽管炎患者術(shù)后2年反復寒顫高熱耐藥怎么辦

72歲

       2012-05-16 17:47      瀏覽9499次
    病情描述:
    患者邱某,女,72歲,職業(yè):護士,發(fā)病前身體良好,心肺、肝腎功能均正常,無三高,育有6子女,全家至今無任何惡性病患者。邱某于2010年5月出現(xiàn)皮膚瘙癢,黃疸,肝功能異常,ALT ,AST均100以上,ALP,GGT均400以上,總膽紅素,直接膽紅素均超標,CA199在100以上,影像顯示左肝門膽管擴張5mm,有占位,經(jīng)江西腫瘤醫(yī)院,南昌大學第一附屬醫(yī)院治療,臨床判斷為肝門膽管癌。于2010年6月26日,在江西腫瘤醫(yī)院進行手術(shù),切除膽囊,總膽管,進行空腸吻合術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肝門部膽管堅硬,堵塞,附著許多淋巴,經(jīng)對膽囊,膽管,淋巴進行三次交叉冰凍實驗,皆良性,一周后,病理報告顯示占位物為:粘液性腺瘤,判斷病因為:硬化性膽管炎。術(shù)后,患者一直高熱不退,使用泰能等抗生素抗炎皆不明顯,無奈于2010年7月 20日出院,到家經(jīng)精心護理,暫時康復。但術(shù)后,每隔12月,無規(guī)律發(fā)熱,開始為37.5(患者基礎(chǔ)體溫低,一般為36度2)左右,不用藥一天退熱,后來逐漸升高,用菌必治也能退熱,到2011年5月發(fā)熱39度3,并出現(xiàn)畏冷寒顫,反復多日不退熱,又出現(xiàn)黃疸,皮膚瘙癢,肝功能異常,左肝門膽管擴張3mm,后用頭孢類抗生素退熱。2011年5月底至8月一直服用民間土郎中草藥,期間未發(fā)熱。8月底,寒顫更為厲害,寒顫后12小時高熱40度,反復發(fā)作,入院治療,影像顯示左肝萎縮,肝臟見多團陰影,35cm,78cm不等,連續(xù)20日高熱不下40度,最高41度8,但白細胞正常,藥敏實驗顯示感染菌為:枸櫞酸革蘭氏陰性桿菌,只對美羅培南,哌拉西林鈉他挫巴坦敏感,用這兩種抗生素后,退熱,但停藥后57天又發(fā)熱,再用藥,又退熱,如此反復,期間伴隨寒顫,時輕時重,退熱后影像顯示,肝臟陰影明顯縮小,醫(yī)生臨床判斷為肝膿腫。于2011年11月轉(zhuǎn)到南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科治療,經(jīng)4次B超引導下肝臟體外穿刺引流,每次引流2050毫升膿液,膿腔縮小至2公分見方,數(shù)量為2 個,期間用泰能抗炎無效,用萬古霉素,穩(wěn)可信,來可信抗炎效果不明顯,用美羅培南效果好,但停藥5天左右又發(fā)熱,判斷為:1,膽管粘液性腺瘤,2,肝門部腫瘤3,細菌性肝膿腫,4,肝囊腫,經(jīng)醫(yī)生建議于2011年12月初到上海東方肝膽醫(yī)院治療,該院臨床診斷為:1,膽腸吻合口狹窄,2,肝膿腫。在介入2科進行PTCD+球囊擴張治療,在B超引導下體外對上次手術(shù)空腸吻合口進行擴張,膽汁引流體外。12月21日出院到患者當?shù)蒯t(yī)院治療,進行感染菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn),感染菌為大腸埃希菌G桿菌。患者對絕大多數(shù)抗生素均耐藥,只對美羅培南,哌拉西林鈉他挫巴坦敏感,臨床采用這兩種抗生素進行抗炎治療結(jié)合使用胸腺肽營養(yǎng)支持,情況仍然為用藥7天左右后退熱,57天后重新發(fā)熱,循環(huán)往復,期間因患者呼吸,咳嗽,體位影響,膽汁引流管逐漸脫落,不得以拔掉,且隨著時間推移,患者發(fā)熱頻率愈高,美羅培南一天要注射3次,每次一支方有效,哌拉西林鈉他挫巴坦一天要注射2次,每次4支方有效,用藥7天后,36天重新發(fā)熱,有時伴有寒顫,顯示患者對這兩種抗生素的逐漸耐藥。4月底至今,患者出現(xiàn)輕度的皮膚瘙癢,已有黃疸,ALT /171,AST/181,ALP/1091,GGT/562,總膽紅素32,直接膽紅素27,白蛋白31,總膽汁酸83,白細胞正常,CT顯示:肝臟形態(tài)失常,肝左葉萎縮,肝門區(qū)可見團狀軟組織密度影,邊界不清,其內(nèi)可見散在高密度影,病灶與十二指腸及胰頭分界不清,肝內(nèi)膽管可見擴張4mm左右,終止于肝門區(qū),肝右葉可見散在小片狀密度減低區(qū),邊界不清,脾臟體積增大,實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影,腹腔可見積液,右側(cè)胸膜可見肥厚。左肝門膽管有堵塞趨勢。從5月6日至今一直發(fā)熱,每隔6小時打一支美羅培南,但體溫還是不斷升高,最高39.9度,期間反復畏冷,先是手腳冷,后面整個身體都冷,在做冷之前,體溫會有所降低,做冷后體溫迅速升高,可能美羅培南已耐藥。
    因不能面診,醫(yī)生的建議僅供參考
    你好!感謝你的信任!通過你的介紹感覺老人家病情確實十分復雜,現(xiàn)在主要的問題是膽道感染,而且是多重耐藥!我也沒有什么確切的好方法,只能給你一些建議。1.通暢引流,加強PTCD及穿刺管的沖洗和護理。2.可以考慮適當運用免疫調(diào)節(jié)劑,比如說丙種球蛋白,日達仙等等。3.必要的時候再次行手術(shù)引流(外引流,放置多根引流管)。祝老人家早日康復!

    張宏

    主治醫(yī)師 已幫助 2256
    2012-05-17 18:46
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