問
我有輕微哮喘，常在夜間發(fā)作，咳痰如透明的果凍小顆粒
2007-06-07 09:03      瀏覽7707次
    病情描述：
    我有輕微哮喘，常在夜間發(fā)作，咳痰如透明果凍小顆粒，請問這是實(shí)喘還是虛喘？謝謝！
答
    因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考
    盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。為使哮喘診斷治療工作規(guī)范化，1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略（GINA）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南，促進(jìn)了防治水平的提高。 一、成功的哮喘治療的目標(biāo)： 1、盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。 2、改善活動能力和生活質(zhì)量。 3、使肺功能接近最佳狀態(tài)。 4、預(yù)防發(fā)作及加劇。 5、提高自我認(rèn)識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。 6、避免影響其它醫(yī)療問題。 7、避免了藥物的副作用。 8、預(yù)防哮喘引起死亡。 上述治療的目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長期治療。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。 二、藥物治療治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為： （一）支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。 1、β2激動劑：β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。也能激動肥大細(xì)胞膜上的β2受體，抑制介質(zhì)的釋放。但長期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此，經(jīng)常需用β2激動劑者（#61502;2次/周），應(yīng)該配合長期規(guī)律應(yīng)用吸入激素。此類藥物有數(shù)十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等，作用時間4～6小時，對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如（salmeterol）、福米特羅（Fmoterol）和丙卡特羅（procaterol）等。作用時間>12小時，尤其適用于夜間哮喘。但部分藥物（如沙美特羅）起效時間較慢?？偟膩碚f，β2激動劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物，以第二代藥物最常用。第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用，起到穩(wěn)定氣道，減少發(fā)作的作用。 β2激動劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少。吸入的方法有定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用。然而，MDI使用需要吸氣時同步噴藥，需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真指導(dǎo)和定時檢查使用的方法，才能保證療效。在兒童、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶（spacer），噴出的藥物氣霧停留在瓶中，病人可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。 2、茶堿類茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等?？梢钥诜挽o脈用藥?？诜幱衅胀▌┬秃途忈尫判停ㄩL效）。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有利于提高療效和降低不良反應(yīng)，但起效時間較長。 口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射，注射時間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。 茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為10～20μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合用甲氰咪胍、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)脂類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。 3、抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（Ipratropinebromide）等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，主要應(yīng)用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反應(yīng)少，少數(shù)病人有口苦或口干感。 （二）抗炎藥或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。 1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性?？煞譃槲搿⒖诜挽o脈用藥。 吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（BeclomethasoneDipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強(qiáng)2倍，副作用少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用3個月以上才能達(dá)到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d。 口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程（見表1），癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應(yīng)用吸入激素。 2、色苷酸二鈉是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。 3、其他藥物白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5脂氧酶抑制劑）。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10mg每天一次)，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當(dāng)獨(dú)應(yīng)用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。 三、急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。 1、脫離誘發(fā)因素處理哮喘急性發(fā)作時，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應(yīng)原、感冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬铮ㄈ缃鉄徭?zhèn)痛藥，β受體拮抗劑等）、劇烈運(yùn)動或治療不足等因素有關(guān)。找出和控制誘發(fā)因素，有利于控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。 2、用藥方案用藥方案見表1。正確認(rèn)識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié)。對于重癥哮喘發(fā)作，應(yīng)該在嚴(yán)密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥；②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入#61538;2受體激動劑，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品（每次0.25mg）進(jìn)行霧化吸入。必要時可在1小時內(nèi)重復(fù)應(yīng)用23次，好轉(zhuǎn)后改為每46小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細(xì)詢問用藥史和過敏史，避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒。激素的應(yīng)用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松（3001000mg/天）、甲基強(qiáng)的松龍（100300mg/天）或地塞米松（1030mg/天）靜脈滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小時后才有明顯的平喘效果。③經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高（#61502;50mmHg）、吸氧下PaO2#61500;60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時進(jìn)行人工通氣；④注意并發(fā)癥的防治：包括：預(yù)防和控制感染；補(bǔ)充足夠液體量，避免痰液粘稠；糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，當(dāng)PH值＜7.20時，尤其是合并代謝性酸中毒時，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿；防治自發(fā)性氣胸等。 四、哮喘非急性發(fā)作期的治療一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。根據(jù)哮喘非急性發(fā)作期的病情估價按病情不同程度選擇合適的治療方案（見表2）。 五、提高哮喘療效的臨床處理原則為了提高哮喘的療效，需要注意臨床用藥的方案。希望達(dá)到長期穩(wěn)定，必須積極治療，使癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，然后逐漸減藥和長期吸入抗炎藥物。中重度哮喘患者需要長期聯(lián)合用藥治療（見表3）。對于經(jīng)過系統(tǒng)治療癥狀控制仍不理想者，應(yīng)從幾個因素來考慮。1.診斷方面：要論證診斷是否正確。2.治療方面：應(yīng)檢查藥物的依從性和使用方法是否正確。在老年慢性病患者，不按照醫(yī)囑用藥者超過30%。吸入藥物使用不正確是常遇到的問題。在我們的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，門診病人中超過50%的患者吸入方法不正確。詳細(xì)的指導(dǎo)和反復(fù)檢查是保證吸入療法使用正確的關(guān)鍵。3.合理的治療方案和聯(lián)合用藥是提高療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。為取得理想的治療效果，應(yīng)該注意：⑴急性發(fā)作期或開始治療時，應(yīng)有強(qiáng)化治療的階段，使肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)和哮喘癥狀完全控制，再進(jìn)入長期治療的方案。⑵中重度患者，除增加吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯(lián)合應(yīng)用長效#61538;2受體激動劑、小劑量茶堿、吸入M受體阻斷劑等藥物。聯(lián)合用藥時能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應(yīng)。近年的臨床研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用長效#61538;2受體激動劑或小劑量茶堿，可增強(qiáng)吸入激素的抗炎作用，但其確切的相互作用機(jī)制尚不清楚。 六、哮喘的教育與管理哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當(dāng)?shù)?、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進(jìn)行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進(jìn)行長期系統(tǒng)管理，包括以下6個相關(guān)的部分： 1、鼓勵哮喘患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系。 2、通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測（PEF）客觀地評價哮喘發(fā)作的程度。 3、避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)。 4、制定哮喘長期管理的用藥計劃。 5、制定發(fā)作期處理方案。 6、長期定期隨訪保鍵。 【預(yù)后】 哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，更重要的是與正確的治療方案有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)過積極系統(tǒng)的治療后，能夠達(dá)到長期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達(dá)95％。青春期后超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個別病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或合并有支氣管擴(kuò)張等疾病，治療相對困難。個別病人長期反復(fù)發(fā)作，易發(fā)展為肺氣腫，肺原性心臟病，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長期反復(fù)發(fā)作是影響預(yù)后的重要因素。 （陳榮昌） 主要參考文獻(xiàn) 1、NHLBI/WHOWkshoprept：Globalstrategyfasthmamanagementprevention.MedicalCommunicationResourcesInc.,1995. 2、中華醫(yī)學(xué)會：支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核與呼吸雜志，1997；10：261267。 1、哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級與治療方案 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重 氣短步行、上樓時稍事活動休息時 體位可平臥喜坐位端坐呼吸 講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話 精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識模糊 出汗無有大汗淋漓 呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘 輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛質(zhì)運(yùn)動 哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無 脈率120次/分鐘>120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則 奇脈（收縮壓下降）無（1025mmHg） 使用β2激動劑后>70%50%～70%

    縱雪梅

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    2007-06-07 06:04
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